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发布日期:2021年11月30日
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药品不良反应/事件报告表

药品不良反应/事件报告表

患者信息

患者姓名:

性别: 男

年龄:

名族:

体重:

联系方式

原患疾病

既往药品不良反应/事件: 有 不详

家族药品不良反应/事件: 有 不详

相关重要信息 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他

用药情况

药品名称 规格 批号

不良反应/事件信息

不良反应发生时间

不良反应/事件过程描述

不良反应/事件结果 痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 死亡时间直接死因

停药或减量后,反应或时间是否消失或减轻? 是 不明 未停药或者未减量

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件? 是 不明 未再使用沦陷城中by工口绿豆沙 最新章节列表 E道阅读网 沦陷城中by工口绿豆沙 最新章节列表 E道阅读网 ,uuu16 全部章节在线阅读 E道阅读网 uuu16 全部章节在线阅读 E道阅读网

对原患疾病的影响 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡

不良反应信息来源

患者 医院 药店 其他

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